תגידו, שכנעתי אתכם? אני יודע שרוב מי שיושבים כאן באולם אינם חברים בוועדות חריגים. ובכל זאת, מי מהיושבים המכובדים באולם חושב שהחולה צריכה לקבל טאגריסו? מי שבעד – שירים יד. לא רע, ראיתי כמה וכמה ידיים עולות. ואני שמח שחלק מהן הוא דווקא לא של רופאים. כי אנחנו כאן בדיון שהוא יותר בתחומי הלוגיקה והאתיקה, ואם תרצו – האנושיות. ולאנשי רפואה אין מונופול על התחומים האלה. נהפוך הוא.

אבל למי שעוד לא השתכנע, אני רוצה לומר פשוט ששלושת מכתבי הדחיה בטעות יסודם: יש כבר במסמכים שהוגשו לקופת החולים על מנת לבסס את הזכות לטיפול, במסגרת הסל. עצם ההתייחסות המתועדת שלנו, הרופאים, למחלה כאל סרטן ממקור ריאתי, ובמיוחד הממצאים הגנטיים – מחייבים מתן טיפול. המקרה הזה עונה על הגדרות הסל.

ברמה הרחבה יותר, כרופא, אני טוען שדווקא בהיעדר זיהוי אחר, כאשר אין לנו יעד לטיפול זולת זה שזוהה בוודאות על פי הפרופיל הגנטי – חובתנו להציל את חיי המטופלת, באמצעות צמצום הגרורות ובלימת הגידול כך שיימנע ממנו לשלוח גרורות חדשות המהוות סכנת חיים ברורה וודאית – והכל תוך שימוש בתרופה המאושרת ומותווית לצורך זה על בסיס הפרופיל הגנטי של הגידול.

בנושא הזה, וכיוון שמשרד הבריאות נוהל שנים רבות כל כך בידי מי שלא למדו רפואה אלא העדיפו את כתבי חז"ל – צריך פשוט לפנות לכלל הנהוג לעניין "המוציא מחברו – עליו הראיה", שמקורו עוד בהלכה היהודית. מרגע שנקבע כי טאגריסו מתאימה לטיפול במחלת סרטן הריאות הגרורתי בו אובחנה התובעת, שלו היא זכאית כמבוטחת על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי – חייבת קופת חולים להציג ראיה מבוססת לדחיית הטיפול. וביסוס כזה הרי אין בידיה, ומעולם לא הוצג.

וגם אם נניח כי בסופו של דבר נותר בעינו הספק לגבי מקור הגידול: כיוון שלא נשללה ההיתכנות לפיה המקור אכן ריאתי – חייב הספק לפעול לטובת המטופלת, ולא נגדה.

לפעמים אנחנו נוטים לשכוח שביטוח בריאות ממלכתי עומד בקטגוריה של ביטוח סוציאלי – והנה על פי הדין והפסיקה, הספק במקרה של ביטוח סוציאלי פועל לטובתו של המבוטח.

שימו לב, שכבר לפני עשרים שנה, בעב"ל (ארצי) 141/97 המוסד לביטוח לאומי – פורת, (8.2.2000), נקבע "בביטוח סוציאלי הספק פועל לטובת הנפגע". באופן דומה נקבע בעב"ל (ארצי) 317/97 אחוואל – המוסד לביטוח לאומי, (5.4.2000): "במקרה של ספק, יש להטות את הכף לטובת המבוטח" (וראו גם הנפסק בעב"ל (ארצי) 481/99 המוסד לביטוח לאומי – מכלוביץ', פד"ע לח 461 (2003)).

אתם לא צריכים להזדרז להעתיק את הסימוכין: כל השקפים שלי יהיו זמינים החל מהיום באתר של משרד הבריאות, באיזור שמוקדש לכנס הזה. ותודה לבן שלי, שמתמחה במשפטים, וריכז את המקורות. ילד חכם. לא הלך לרפואה, כמו הוריו.

גם גיבורת הסיפור שלנו היא אישה חכמה. היא הבינה שעם כל הכבוד לחוות הדעת שלי – לגודל האבסורד מה שהיא צריכה באמת, דווקא כחולה בסרטן, זה עורך דין טוב, ולא רופא מצויין.

איך בוחרים בעורך דין, ויודעים שהוא טוב? שוב, לחולה שלנו יש מזל. לפני עשרים שנה היא השכירה דירה שבבעלות המשפחה לזוג סטודנטים, והתיידדה איתם. ומי שהייתה אז סטודנטית למשפטים שותפה עכשיו באחד מהמשרדים הגדולים שמייצגים קופות חולים. אז מתקשרים אליה ושואלים שאלה פשוטה: מי עורך הדין שהכי קשה לך להתמודד איתו, כשהוא מייצג חולים.

המטופלת שולחת אלי את טיוטת הפנייה של עורכת הדין אל ועדת החריגים של קופת חולים. יש שם שלל תקדימים בענייני הסמכות של ועד חריגים – וחובתה לאשר טיפול גם אם אינו כלול בסל.

בפסק דין טיירו (בע"ע 205/08 שירותי בריאות כללית – אילן טיירו ז"ל) נקבע כי "שירותי הבריאות הקבועים בסל הם בבחינת "רצפה" שבחובה, כשבפועל באמצעות ועדת החריגים מעניקות הקופות לעמיתיהן שירותי בריאות מעבר לקבוע בסל. עיקר תכליתה של ועד החריגים הינו: "להתגבר על השלכות הכבילה ל"סל המגבלות שבדין". כאשר, לא אחת החלטותיה הן מפלטו האחרון של העמית באחרית ימיו".

בדומה לכך, בפסיקת גילגור (ע"ע (ארצי) 11-12-22066 מכבי שירותי בריאות – ילנה גילגור) נאמר כי "בהיותה אורגן של קופת החולים, כפופה ועדת החריגים לתחולתם של עיקרי הצדק הטבעי, כללי המשפט המינהלי ועקרונות דיני הביטחון הסוציאלי. בהתאם, על החלטות הוועדה לעמוד באמות מידה של תום לב, הגינות, שקיפות, מידתיות וסבירות, תוך התייחסות לכלל השיקולים הרלוונטיים…"

כך גם בפסק הדין ליודמילה מגר נגד מכבי שירותי בריאות ומדינת ישראל בבית הדין האזורי לעבודה בת"א-יפו (חב"ר 31481-11-15): הקופה חוייבה לספק תרופה מחוץ להתוויה שבסל, לאחר שהוכח שהטיפול יעיל במקרה פרטני. ובמכבי שירותי בריאות – יורם דהאן ז"ל ביה"ד לעבודה (ע"ע 575/09 (ארצי), נאמר כי שיקולים לאישור תרופות מחוץ לסל יהיו "(א) שיקולים בעלי אופי אובייקטיבי – לרבות הניסיון שהצטבר בארץ ובעולם לטיפול המבוקש; רישומו במדינות מערביות אחרות; מידת יעילותו – כפי שניתן להסיקה מהמחקרים העדכניים; היותו של הטיפול מציל חיים, מאריך חיים או כזה שנועד לשפר את איכות החיים…"

וכבר אמרנו: מה שיקול רלוונטי יותר מהבטחת חייה של המבוטחת, ומניעת ההופעה של גרורות חדשות?

אגב, אותו בן שלי שהולך להיות עורך דין, הציע גם תוספת לטיעונים, שמבוססת על חוק יסוד כבוד האדם וחירותו תשנ"ב (סעיף 3), הקובע כי "אין פוגעים בחייו, בגופו או בכבודו של אדם באשר הוא אדם".

מניעת התרופה טאגריסו מהמטופלת היא מחדל שמשמעותו פגיעה בגופה אם לא בחייה. בהנחה שוועדת הערר כפופה לא רק להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אלא גם לכלל חוקי המדינה – חלה עליה חובה חוקית להיענות לבקשה.

בזמן שהדברים האלה מתגלגלים במסלול של קופת חולים – המשפחה מחפשת אפשרויות נוספות. כך, הם מגיעים אל ארגון בשם "חברים לרפואה". חברים לרפואה הוקם בבני ברק בשנת 2003, כשהרעיון הוא להנגיש תרופות וטיפולים למי שאינם מסוגלים לממן אותם – או כמו במקרה שלנו, למי שנופלים בין הכסאות. איך הם עושים את זה? הם מקבלים תרומות בכסף, ותרומות של תרופות, בין אם מחברות תרופות ובין אם מחולים או משפחות של חולים ששוב לא זקוקים לתרופות האלה.

המשפחה פונה ל"חברים לרפואה" – ומתברר שיש להם טאגריסו, והם מוכנים לספק אותה. הבעייה היחידה היא, שהם צריכים טופס 29ג'.

ושוב – הסבר קצר לטובת מי שאינו בא מתוך המערכת. 29ג' הוא טופס שבו רופא מבקש ממשרד הבריאות לאשר תרופה למטרה שונה מזו שאליה היא רשומה. הרוקח של חברים לרפואה מבקש 29ג כדי לכסות את עצמו – והמשפחה פונה אלי. במילים אחרות: אני אמור לאשר ולחתום בטופס רשמי שלמרות שהגברת אינה חולה בסרטן ריאות – אני מבקש לטפל בה בטאגריסו, במסלול של 29ג. אני מסביר בעדינות שאני חתום על מסמכים אחרים, שאומרים בדיוק את ההפך: שיש לגברת סרטן ריאות גרורתי, ולכן הטיפול בטאגריסו נמצא מבחינתה בסל. אם אני חותם על בקשה ל- 29ג אני אמנם מאפשר להם לקבל חבילה אחת של התרופה, שתספיק לחודש בדיוק – אבל אני יורה לכולנו ברגל ונותן לקופת חולים הצדקה לדחות את הדרישה לטיפול קבוע.

בני המשפחה מבינים אותי, ומוצאים דרך אחרת לעקוף את המלכוד של חוות הדעת הכפולה. אין לי מושג איך – ואני לא שואל. הגברת מתחילה בטיפול – אבל מייעצים לה בעדינות לשמור בסוד את המידע הזה. "אם לא שואלים אותך בפירוש – אל תנדבי מידע", אומרת עורכת הדין.

במקביל לכל אלה, בני המשפחה ממשיכים לחפש בני ברית. הם קוראים תקדימים משפטיים, ומגלים עורך דין שזוכה שוב ושוב בתביעות נגד קופות חולים למתן תרופות ללקוחות שלו. הם פונים גם אל עורך הדין הזה – ומגיעים דרכו אל "קרן דולב לצדק רפואי". העמותה הזאת מעניקה ייעוץ וליווי משפטי חינם לחולים, לשם קבלת טיפול רפואי במימון ציבורי – לרבות הגשת תביעות בבית הדין לעבודה. זאת הערכאה שמטפלת בענייני בריאות. אחרי שהם מעבירים את המסמכים הרלוונטיים, וערב לפני הדיון בוועדת חריגים – קרן דולב מוכנה לסייע להם. כיוון שבינתיים הם מחוייבים כבר לעורכת דין אחרת, הם מחליטים שיסתייעו בקרן אם ועדת החריגים תדחה אותם, וצריך יהיה ללכת לבית משפט.