בואו נסכם את רצף הדברים עד כאן: האונקולוגים מסכימים ביניהם כי מדובר בסרטן ריאה, המוטציה הגנטית הנדרשת זוהתה בבדיקה גנטית של חלק מגרורה שהוצא ממוחה של המטופלת, והתרופה נרשמה ע"י רופא המנוסה בטיפול תרופתי אנטי-סרטני. במילים אחרות, כל הדרישות המוצגות על ידי משרד הבריאות בקשר לתרופה נענו אחת לאחת. אבל לפעמים, קשה יותר להילחם בבירוקרטיה מאשר להילחם בסרטן.

הגיבורה שלנו העבירה את המרשם לידי רופא המשפחה שלה, על מנת לקבל את התרופה בתוקף היותה

מבוטחת של קופת חולים. היא אפילו פנתה לבית המרקחת, על מנת שיזמין את התרופה: טאגריסו היא לא משהו שמחזיקים במלאי הרגיל.

אבל שלושה ימים אחר כך, רופא המשפחה קיבל הודעה במערכת הפנימית של הקופה, "לא ניתן לאשר כימותרפיה / אימינותרפיה בהתוויית סל ללא מקור ברור של הגידול הראשוני". במילים אחרות ופשוטות יותר: אל תבלבלו אותנו עם ממצאים רפואיים.

רופא המשפחה לא התייאש: בשלב הזה, הוא עדיין חשב שהנתונים שהצטברו בתיק בבית החולים מספיקים. אז הוא התקשר לחולה, וביקש ממנה להביא לידיו את סיכומי הבדיקה הגנטית והביקורים במרפאה האונקלוגית. הוא שלח אותם לגורמים המאשרים, והוסיף על הודעת הדחיה הערה בכתב ידו. תקראו בעצמכם – יש לנו כאן עניין עם רופא נדיר לא רק במחוייבות שלו לחולים – אלא גם בכתב יד שאפשר לפענח בקלות.

"מאובחנת סרטן ריאה עם גרורה למוח. מצ"ב מכתב אונקולוגי. אודה לאישור התרופה".

הפינג פונג נמשך, עוד באותו יום. הנה מה שכותב מוקד האישורים

"על פי מסמכים מצורפים מדובר בקרצינומה ממקור לא ידוע. לא ניתן לקבוע לפי EGFR שמדובר ממקור ראותי. לצערנו, לפי הגדרות הסל, עד שאין אבחנה דפיניטיבית לא ניתן לדון באישור תרופה ספציפית".

יש כאן לשונאים? לא, לשונאי לא במשמעות של רופא לשון. אני מדבר על אחד שעוסקים במילים, ובהגדרות. הנה, התשובה של הקופה דורשת "אבחנה דפיניטיבית" כדי "לדון באישור תרופה ספציפית". אז הלכתי ובדקתי במילון.

דפיניטיבי, על פי רב מילים, המילון השלם עברי-עברי, מאת יעקב שויקה (סטימצקי, מטח, ידיעות אחרונות וספרי חמד, 1997), שאתם רואים צילום ממנו, הוא "סופי, מוחלט, שאין עליו עוררין". יש משהו יותר סופי ומוחלט מבדיקה גנטית?

אבל טחנות הרוח של הבירוקרטיה ממשיכות לטחון. עכשיו, החולה התבקשה להציג בפני קופת חולים שורת מסמכים. אגב, את כל המסמכים האלה כבר קיבלה הקופה עוד בסיבוב הקודם – בין אם מידי החולה עצמה, ובין אם בפניה מקבילה אל הקופה שנעשתה על ידי המחלקה שלי.

קופת חולים יודעת שמדובר בהרבה כסף. ארבע מאות אלף שקל בשנה. אז היא פועלת בשיטה של אפסנאי בצה"ל, שהדבר הראשון שמלמדים אותו בקורס אפסנאות זה להגיד "אין לי". הגופים המאשרים של קופת חולים מאמינים כנראה בעיקרון של "קודם כל תגידו לא". אולי החולה תמות? אולי החולה תייאש? אולי מישהו ישכנע אותה לנסות טיפול הומאופתי או צמח פלא סיני? בהתאם לעיקרון הזה, מישהו במחלקת האישורים ניסה לעשות שיעורי בית, ולסגור את כל הפינות:

"הדימות (PET CT) אינו מצביע על נגע ראשוני באיבר מסויים. ב- CT צוינה סמיכות רקמתית בשד השמאלי אך בבדיקות מכוונות, כולל MRI, לא נמצאה עדות לנגע ראשוני שם. לפי דוחות הפתולוגיה: הן המורפולוגיה והן צביעת IHC אינן ספציפיות לשאת של איבר מסויים ויש אבחנה מבדלת בה לפחות 6 אפשרויות. בבקשה מסתמכים על מוטציות T790M ו- v774, בגן EGFR כעדות לסרטן ריאה בשאת הראשונית ששלחה גרורות למוח ולכן מבקשים osimertinib כטיפול. לו הייתה לפחות תמונה רדיולוגית מתאימה לסרטן ריאה ברונכוגני אפשר היה להתייחס לבקשה בחיוב אך אין תמונה כזאת (זה שברביזיה, לפי הטענה, ניתן לראות מספר קשריות בריאה – אינו מספיק.) כאשר יש אבחנה מבוססת של סרטן ריאה ראשוני מוטציה/ות סומטית בגן EGFR מכוונת למתן טיפול מתאים, אך מוטציה ב- EGFR אינה קובעת אבחנה של סרטן ריאות (מוטציות בגן זה נמצאות גם בממאירויות אחרות. v774m דווחה ב GBM, כשם שמוטציות EGFR אחרות דווחו ב GBM). לצערנו, אין בסיס לאשר בקשה זו, מבחינת הסל ודאי לא".

יש אונקולוגים בקהל? מה דעתכם? תרשו לי להגיד לכם מה דעתי שלי: לא פלא שחוות הדעת האלה של מנגנון האישורים אינן חתומות בשם. כי אין בעולם רופא שלא היה מתבייש לחתום על חוות דעת כזאת.

קודם כל, המוטציה שיש לנו כאן היא ייחודית לסרטן הריאה, כפי שעולה מעיון באתרים המקובלים המדווחים של הימצאות מוטציות בסוגי סרטן שונים.

ראו למשל את אתר COSMIC שקובע כי The prevalence in other tumor types is minor <3 cases per non-lung tumor type) ), ובעברית – למי שמתקשים באנגלית רפואית: השכיחות של המוטציה הזאת בסוגים אחרים של סרטן היא שולית לחלוטין: פחות מ- 3%. נתונים דומים נמצאים גם באתר CBIOPRTAL.

אז נכון: עד לאחרונה היינו מגדירים את הסרטן הזה, על סמך ההתייצגות הקלינית ובדיקת הפתולוגיה כסרטן שמקורו אינו ידוע.

אבל לשמחתנו, בשנת 2019 עומדים לרשותנו כלים מולקולריים חזקים ביותר המאפשרים לאתר את מקור הגידול על סמך מוטציות ייחודיות שהוא מציג. וזה מחזיר אותנו לנושא הדיון שלנו היום: מה המשמעויות של הטכנולוגיות החדשות – ומה ההשפעות שלהן על שיטות קבלת ההחלטות הישנות. עד כמה ההתקדמות הרפואית משפיעה על החשיבה הניהולית, על תהליכי תקצוב ועל מנגנוני אישורים. שימו לב: אני לא חושב שבירוקרטיה היא עניין פסול בפני עצמו. ברור לי שאי אפשר לנהל מיליארדים בלי מערכות אישורים, בקרה ומעקב. גם אני משלם מסים – וגם אני רוצה שהמערכת תקבל כמה שיותר בריאות עבור כל שקל שגובים ממני. אבל אני רוצה גם שהבירוקרטיה ומנגנוני האישורים לא יהיו גולם שקם על יוצרו.

הנה דוגמא לגולם כזה. התשובה הבאה של הבקר בקופת חולים טוענת כי "המוטציה שכיחה למשל בגידולי מח מסוג גליובלסטומה". אבל לפחות רק שני כשלים בטענה הזאת: ראשית – המוטציה נדירה מאד גם בגליובלסטומה. שנית – ומה שחשוב עוד יותר – הבדיקה הפתולוגית שוללת מכל וכל את האבחנה של גליובלסטומה. והבדיקה הזאת הייתה מונחת בפני הבקר!

במילים אחרות, ובשפה לא רפואית: אותה לוגיקה לפיה 'מה-שלא-נצפה-בדימות-אינו-קיים', שהיא הלוגיקה שבשמה דוחה הקופה את הבקשה לתרופה – פועלת גם בכיוון ההפוך: 'אם-לא-נצפה-מקור-אחר-ולאחר-שנסתרו-אפשרויות-אחרות-חובה-להניח-שהמקור-הוא-זה-העולה-מתוך-הבדיקה-הגנטית'. כלומר, ברגע שהתרופה אושרה לטיפול במוטציה מסוג EGFR, ועד שלא יוכח פוזיטיבית קיומו של גידול סרטני בעל מוטציה כזאת המקנן באיבר אחד של הגוף שאינו הריאות – אסור למנוע מהמטופלת את התרופה החיונית להצלת חייה.

לגבי היעדר מקור לגידול בבדיקות ההדמיה, גם המצב הזה מוכר היטב ונדון רבות בספרות האונקולוגית. אנחנו יודעים שהגידול הראשוני עשוי להיות קטן מיכולת ההדמיה לזהותו, ואף עשוי לעיתים להיעלם לאחר ששלח גרורות. אבל כאן יש לנו הרי גרורות, וצריך לטפל בהן!

את כל הדברים האלה העליתי על הכתב, בחוות דעת מנומקת לוועדת החריגים. אמרתי שם באופן הברור ביותר שכיוון שלפי כל קנה מידה מקצועי מדובר בסרטן ריאה הנושא מוציה משפעלת ב- EGFR, הטיפול המומלץ במקרה זה הוט טיפול בטגריסו, ועליו המלצנו לחולה.

הדגשתי שכל המלצה על כל טיפול אחר במצב זה, ובוודאי על משלב כימי, כימותרפיה על כל הנזקים שהיא גורמת לגוף – הינה טעות. הנזק של טיפול אחר לחולה רב על התועלת. והדבר הראשון שמלמדים אותנו, אנשי הרפואה, הוא הרי "Do no harm". אבל מתברר שגם ברפואה – או אם תרצו בעיקר ברפואה – לפעמים הכל מתחיל ונגמר בכסף.